Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del linfoma folicular en pacientes adultos

En la tabla, la columna "Puntaje" indica el promedio obtenido por la recomendacion en las votaciones realizadas a través de las encuestas. La puntuación máxima es 5 (Totalmente de acuerdo) y la mínima de 1 (Totalmente en desacuerdo)

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Puntos de buena práctica

Puntaje

¿Cuales son las manifestaciones clínicas y hallazgos principales en individuos mayores de 18 años con sospecha de linfoma no hodgkin B folicular?
  1. Se debe sospechar linfoma folicular en pacientes adultos con:
    1. Aparición de masas o adenopatías no asociadas a cuadros infecciosos locales, crecimiento gradual y sostenido en el tiempo no doloroso.
    2. Síntomas B: pérdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna.
    3. La realización de pruebas de citogenética molecular en tejido tumoral fresco puede ser de utilidad en algunos casos seleccionados.
    4. Hepato y esplenomegalia.¡
    5. Presencia de citopenias o linfocitosis
  • Es necesario una adecuada correlacion entre la historia clinica, el examen fisico, los estudios imagenologicos y los resultados de las biopsias para hacer un diagnostico conclusivo
    1. 4.71
    ¿Cuales son los procedimientos necesarios para el diagnostico de pacientes con sospecha de linfoma folicular?
    1. Es necesario en lo posible obtener una muestra de tejido mediante biopsia excisional con el fin de garantizar la adecuada definicion de la arquitectura tumoral y la definicion del grado citologico. En casos en que este tipo de biopsia no sea posible, una biopsia con aguja gruesa guiada por imagenes puede ser adecuada. En ningun caso el diagnostico definitivo debe basarse en una biopsia por aspiracion con aguja fina.
    2. Debe realizarse una revisión de la patología por un patólogo experto y realizar estudios de coloracion basica e inmunohistoquimica
    3. La realizacion de estudios citogeneticos y moleculares mediante PCR o FISH en busqueda de la translocacion t(14;18) en tejidos frescos o en parafina debe considerarse en casos dudosos o con presentacion atipica.
    1. 4.91
    2. 4.18
    3. 4.73
    ¿Cuales son los procedimientos requeridos para la estadificación de individuos mayores de 18 años con diagnóstico de linfoma folicular?
    1. Deben realizarse una historia clinica y examen fisico completos.
    2. Deben realizase pruebas de laboratorio que incluyen como minimo la medicion de lactato deshidrogenasa (LDH); acido urico, beta 2 microglobulina, transaminasas,bilirrubinas, fosfatasa alcalina, albumina; medicion de creatinina, hormona tiroidea; serologias infecciosas para descartar presencia de infeccion por virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis C y hepatitis B.
    3. Debe realizarse evaluacion de la funcion cardiaca mediante ecocardiograma o ventriculografia isotopica y de funcion renal mediante medicion de depuracion de creatinina en orina de 24 horas o uso de gamagrafia de filtracion glomerular. Las pruebas de funcion pulmonar estarian indicadas si se planea uso de radioterapia de consolidacion toracica.
    4. Debe realizarse aspirado y biopsia de medula osea en todos los casos
    5. Debe realizarse tomografia axial computada de cuello, torax, abdomen y pelvis o resonancia magnetica nuclear en casos en que la TAC no sea posible. Para pacientes en estadio temprano (I o II) por estudios convencionales, se recomienda PET/CT.
    6. Todos los pacientes deberan ser clasificados segun el indice pronostico internacional para lifoma folicular FLIPI
    1. 5.0
    2. 5.0
    3. 4.92
    4. 4.92
    5. 4.38
    6. 4.85


    Recomendaciones

    Fortaleza y dirección

    Puntaje

    ¿Cuál es la estrategia más efectiva para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de linfoma folicular con baja carga tumoral?
    1. El tratamiento con monoterapia con rituximab semanal por 4 semanas mejora la supervivencia libre de progresión y prolonga el tiempo a nuevo tratamiento en pacientes adultos con Linfoma Folicular asintomáticos, en estadio avanzado y con baja carga tumoral por lo que su uso se sugiere
    1. Dirección:A favor
      Fortaleza:Débil
    1. 3.4
    ¿Cuál es el tratamiento más efectivo y seguro en individuos mayores de 18 años con diagnóstico nuevo de Linfoma Folicular?
    1. Se recomienda que los pacientes con linfoma No Hodgkin folicular en estadio avanzado sintomaticos, reciban tratamiento con rituximab asociado a la terapia de primera línea.
    2. Adicionalmente, en estos pacientes, se considera como mejor opción de tratamiento el esquema de quimioterapia CHOP asociado al rituximab por 6 ciclos aplicados cada 21 días y su uso se recomienda.
    3. El tratamiento con el régimen de bendamustine con rituximab se recomienda como una opción para pacientes que tienen contraindicación para el uso de antraciclinas.
    1. Dirección: A favor
      Fortaleza:Fuerte
    2. Dirección: A favor
      Fortaleza:Fuerte
    3. Dirección: A favor
      Fortaleza:Fuerte
    1. 5.0
    2. 4.70
    3. 4.30
    ¿Cuál es el rendimiento diagnóstico del PET/SCAN frente a la TAC para la valoración final de la respuesta pos-tratamiento de primera línea en individuos mayores de 18 años con diagnóstico de linfoma folicular?
    1. Con la evidencia existente, se recomienda no utilizar PET/SCAN o PET/TAC para evaluar la respuesta al tratamiento de primera línea en pacientes adultos mayores de 18 años con linfoma folicular
    1. Dirección: A favor
      Fortaleza
      :Débil
    1. Formulada durante el panel
    ¿Cual es el esquema de mantenimiento mas efectivo y seguro con rituximab en individuos mayores de 18 anos con diagnóstico confirmado de linfoma folicular en remisión completa?
    1. El primer escenario clinico corresponde al mantenimiento posterior a una primera linea de tratamiento. De acuerdo a la evidencia existente, se recomienda el tratamiento con rituximab a dosis de 375 mg/m2 intravenosa cada 8 semanas por 12 dosis para los pacientes que lograron al menos respuesta parcial a la quimioterapia sistemica.
    2. El segundo escenario, corresponde a los pacientes que lograron al menos respuesta parcial luego de tratamiento de rescate para linfoma folicular recaido o refractario al tratamiento inicial, en donde se recomienda el mantenimiento con Rituximab 375 mg/m2 intravenoso cada semana por 4 semanas 3 meses posterior a terminado el ultimo ciclo de quimioterapia y repetir la misma dosis semanal por cuatro semanas luego de 9 meses de terminado el ultimo ciclo de tratamiento quimioterapia sistemica, para los pacientes que no van a ser sometidos a trasplante de progenitores hematopoyeticos
    3. El tercer escenario es mantenimiento para pacientes sometidos a dosis altas de quimioterapia esquema BEAM y trasplante autologo de progenitores hematopoyeticos. De acuerdo a la evidencia existente, se recomienda mantenimiento con Rituximab 375 mg/m2 intravenoso cada 8 semanas por 4 dosis, iniciado al dia 30 del trasplante.
    1. Dirección: En contra
      Fortaleza:Fuerte
    2. Dirección: En contra
      Fortaleza:Débil
    3. Dirección: En contra
      Fortaleza:Débil
    1. 5.0
    2. 4.0
    3. 4.25
    ¿Cuál es la efectividad y seguridad del trasplante de médula ósea en pacientes con linfoma folicular?
    1. Se recomienda no realizar trasplante autólogo en primera remisión en pacientes adultos con linfoma folicular, dado que, si bien existe una tendencia a mejorar la supervivencia libre de progresión en los pacientes que recibieron trasplante, existen actualmente otras estrategias terapéuticas eficaces y mucho más seguras.
    2. Se recomienda el trasplante autólogo en pacientes adultos con linfoma folicular en recaída o refractarios al tratamiento inicial y quienes tengan respuesta a una terapia de rescate
    1. Dirección: En contra
      Fortaleza:Fuerte
    2. Dirección: A favor
      Fortaleza:Fuerte
    1. 4.56
    2. 4.50
    ¿Cuál es el tratamiento más efectivo y seguro para individuos mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de linfoma folicular en primera recaída?
    1. Se recomienda la adición de rituximab a una dosis de 375 mgs/m2 IV el día 1 de cada ciclo de quimioterapia de rescate en pacientes adultos con linfoma folicular en recaída o refractarios al tratamiento inicial
    2. Dada la heterogeneidad de la evidencia disponible,se considera que no es posible generar la recomendación sobre un esquema específico. Los esquemas de rescate sugeridos se anexan en la tabla correspondiente
    3. Para los pacientes refractarios o recaidos a una primera linea de manejo para linfoma folicular, que seran llevados a trasplante autologo de progenitores hematopoyeticos, se recomienda rescatar con el esquema RDHAP (Rituximab, dexametasona, citarabina dosis altas y cisplatino), basado en las altas tasas de respuesta demostradas en los estudios como induccion pre-trasplante para esta entidad.
    1. Dirección: A favor
      Fortaleza:Fuerte
    2. Dirección: Ni a favor ni en contra
      Fortaleza:Débil
    3. Dirección: A favor
      Fortaleza:Débil
    1. 5.0
    2. 4.75
    3. 4.88