Cual es el tratamiento de eleccion de acuerdo a la enfermedad minima residual, en pacientes con LLA ?


ESTRUCTURA PICO

Poblacion

Exposicion o Intervencion

Comparacion

Desenlaces

Definicion Poblacion adulta con diagnostico confirmado de LLA en remision completa
  • Reduccion del tratamiento
  • Intensificacion del tratamiento
  • Trasplante alogenico
  • Terapia dirigida
No trasplante
  1. Supervivencia libre de evento
  2. Supervivencia Global
  3. Mortalidad no relacionada con recaida
  4. Tasa de recaida
  5. Eventos adversos

Introduccion / Justificacion

A diferencia del exito que ha tenido la quimioterapia en la poblacion pediatrica con diagnostico de Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA) en la cual la supervivencia libre de evento a 5 anos es mayor al 70%, por lo menos en los pacientes incluidos en estudios cooperativos (1), los pacientes adultos con LLA continuan siendo un grupo heterogeneo en el cual la supervivencia varia en funcion de diversos factores de riesgo como la edad, la citogenetica, el recuento de leucocitos al diagnostico y como se ha demostrado de forma reciente, por la persistencia de enfermedad minima residual al final de la induccion (2 a 4), siendo la supervivencia libre de enfermedad de menos del 35% en la mayoria de los series publicadas. Las opciones de tratamiento luego de haber logrado remision completa con un esquema de quimioterapia de induccion son: continuar el tratamiento con quimioterapia; realizar trasplante autologo o realizar trasplante alogenico. Los estudios que han evaluado el beneficio de cada una de estas intervernciones, presentan resultados conflictivos. La utilizacion de trasplante alogenico ha demostrado ser factible y la existencia de un efecto de injerto contra tumor ha sido demostrada a nivel experimental y clinico.
Aun con las mejores estrategias de seleccion de donantes; la mayor disponibilidad de donantes no relacionados y la mejor compresion de la biologia del trasplante, la mortalidad relacionada con el tratamiento a 12 meses sigue siendo cercana al 20% (5). La seleccion adecuada de los pacientes candidatos a trasplante es fundamental para permitir mejorar los resultados a largo plazo, intensificando el tratamiento en los pacientes de mas riesgo de recaer pero a la vez limitando la toxicidad en los pacientes en quienes el riesgo es menor. Es necesario por tanto el analisis de la evidencia para poder formular recomendaciones al respecto de las indicaciones de trasplante alogenico en pacientes con LLA en diferentes momentos de la evolucion de la enfermedad

Bibliografia introduccion

  1. Pui C, Boyett JM, Rivera GK, Hancock ML, Sandlund JT, Ribeiro RC, et al. Long-term results of Total Therapy studies 11 , 12 and 13A for childhood acute lymphoblastic leukemia at St Jude Children ’ s Research Hospital. 2000;2286–94.
  2. Bassan R, Spinelli O, Oldani E, Intermesoli T, Tosi M, Peruta B, et al. Improved risk classification for risk-specific therapy based on the molecular study of minimal residual disease (MRD) in adult acute lymphoblastic leukemia (ALL). Blood [Internet]. 2009 Apr 30 [cited 2014 Jan 26];113(18):4153–62. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19141862
  3. Bassan R, Hoelzer D. Modern therapy of acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol [Internet]. 2011 Feb 10 [cited 2014 Jan 27];29(5):532–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21220592
  4. Mathisen MS, Kantarjian H, Thomas D, O’Brien S, Jabbour E. Acute lymphoblastic leukemia in adults: encouraging developments on the way to higher cure rates. Leuk Lymphoma [Internet]. 2013 Dec [cited 2014 Jan 26];54(12):2592–600. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23547835
  5. Goldstone AH, Richards SM, Lazarus HM, Tallman MS, Buck G, Fielding AK, et al. In adults with standard-risk acute lymphoblastic leukemia, the greatest benefit is achieved from a matched sibling allogeneic transplantation in first complete remission, and an autologous transplantation is less effective than conventional consolidation/. Blood [Internet]. 2008 Feb 15 [cited 2014 Jan 26];111(4):1827–33. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18048644

  6. Resultados de la busqueda y estudios seleccionados

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    rs9_lla


    Resumen de la evidencia

    Calidad de la evidencia


    La busqueda no arrojo una revision sistematica de calidad aceptable, por lo cual se tuvieron que evaluar estudios primarios para esta pregunta.
    En la busqueda de estudios primarios se encontraron 18 referencias de las cuales por criterios de inclusion se evaluaron solo 3 estudios. Los estudios incluidos evaluaron los siguientes esquemas quimioterapeuticos: GMALL , UKALL 2003 y NGIL 09/00

    texto_completo


    RECOMENDACIONES PRELIMINARES

    No.

    Recomendacion

    No. 1 Recomendacion 1 La persistencia de enfermedad minima residual en pacientes adultos con LLA que logran remision morfologica con quimioterapia, identifica una sub-gupo de pacientes con una menor supervivencia global y libre de evento. Se desconoce cual es el momento óptimo para la determinacion de la misma pero puede hacerse tan temprano como al finalizar la induccion.
    No. 2 Recomendacion 2 Es necesario contar con un metodo de deteccion de EMR suficientemente sensible y validado en la poblacion en la que se planteen hacer modificaciones al tratamiento basadas en los resultados. A la fecha, los metodos moleculares han sido los utilizados mas ampliamente en pacientes adultos.
    No. 3 Recomendacion 2 Los pacientes con EMR positiva, detectada por un metodo con una sensibilidad monima de 10-4 luego de haber logrado remision completa con quimioterapia, deben ser considerados como potenciales candidatos para recibir intensificacion del tratamiento, en particular trasplante alogenico.

    Por favor diligencie la encuesta respecto a las recomendaciones. Ingrese con la clave que le fue enviada a su correo electronico

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