¿Cuáles son las indicaciones de trasplante alogénico en primera remisión de pacientes con LMA de acuerdo al grupo de riesgo citogenético?


ESTRUCTURA PICO

Poblacion

Exposicion o Intervencion

Comparacion

Desenlaces

Definicion Población adulta (Mayores de 18 años= co diagnóstico confirmado de LMA en primera remisión Trasplante alogénico No trasplante
  1. Supervivencia global
  2. Supervivencia libre de evento
  3. Mortalidad asociada al tratamiento
  4. Eventos adversos

Introduccion / Justificacion

La leucemia mieloide aguda en adultos es una enfermedad con comportamiento agresivo, aunque la mayoría presenta remisión completa de la enfermedad con regimenes de quimioterapia estándar, muchos pueden presentar recaída a pesar de utilizar regimenes de consolidación con quimioterapia. (1)
La terapia post remisión ó de consolidación tiene como finalidad destruir las células leucémicas sobrevivientes posterior a la inducción, y existen tres opciones básicas en el tratamiento post remisión que son consolidación con quimioterapia, trasplante autólogo de precursores hematopoyetico y trasplante alogenico de precursores hematopoyeticos. Se han descrito diferentes grupos pronósticos de acuerdo con análisis citogeneticos y moleculares iniciales los cuales presentan una supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad diferentes (2,3)

El trasplante de medula ósea ha sido utilizado como terapia de consolidación en los pacientes con leucemia mieloide aguda que han alcanzado una segunda remisión completa de la enfermedad encontrando supervivencias a largo plazo y documentando éste manejo como una opción curativa ; pero encontrando que con este procedimiento puede existir una mortalidad temprana debido a complicaciones asociadas al trasplante .

Como terapia de consolidación en primera remisión completa de la enfermedad se ha considerado esta opción para tener una mejoría de la supervivencia a largo plazo y se han considerado estrategias de consolidación de acuerdo al grupo de riesgo citogenético clasificándolo como riesgo bajo, intermedio ó alto.

Se quiere saber cuales son las recomendaciones actuales de uso de trasplante de medula ósea en pacientes con leucemia mieloide aguda y sus recomendaciones para el momento de uso de acuerdo a la clasificación de riesgo citogenetico.

Bibliografia introduccion

  1. Koreth J, Schlenk R, Kopecky KJ, Stone RM, Antin JH, Soiffer RJ, et al. Allogeneic Stem Cell Transplantation for Acute Myeloid Leukemia in First Complete Remissión: Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Clinical Trials. JAMA. 2009;301(22):2349–61.
  2. Schlenk RF, Benner a, Krauter J, Büchner T, Sauerland C, Ehninger G, et al. Individual patient data-based meta-analysis of patients aged 16 to 60 years with core binding factor acute myeloid leukemia: a survey of the German Acute Myeloid Leukemia Intergroup. J Clin Oncol [Internet]. 2004 Sep 15 [cited 2014 Jan 14];22(18):3741–50. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15289486
  3. Krauter J, Wagner K, Schäfer I, Marschalek R, Meyer C, Heil G, et al. Prognostic Factors in Adult Patients up to 60 Years Old With Acute Myeloid Leukemia and Translocations of Chromosome Band 11123: Individual Patient Data-Based Meta-Analysis of the German Acute Myeloide Leukemia Intergroup. J Clin Oncol. 2009;27(18):3000–6.
  4. Cornelissen JJ, van Putten WLJ, Verdonck LF, Theobald M, Jacky E, Daenen SMG, et al. Results of a HOVON/SAKK donor versus no-donor analysis of myeloablative HLA-identical sibling stem cell transplantation in first remission acute myeloid leukemia in young and middle-aged adults: benefits for whom? Blood [Internet]. 2007 May 1 [cited 2014 Jan 9];109(9):3658–66. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17213292
  5. Visani G, Olivieri a, Malagola M, Brunori M, Piccaluga PP, Capelli D, et al. Consolidation therapy for adult acute myeloid leukemia: a systematic analysis according to evidence based medicine. Leuk Lymphoma
  6. Tsimberidou A-M, Stavroyianni N, Viniou N, Papaioannou M, Tiniakou M, Marinakis T, et al. Comparison of allogeneic stem cell transplantation, high-dose cytarabine, and autologous peripheral stem cell transplantation as postremission treatment in patients with de novo acute myelogenous leukemia. Cancer [Internet]. 2003 Apr 1 [cited 2014 Jan 14];97(7):1721–31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12655529
  7. Schlenk RF, Pasquini MC, Pérez WS, Zhang M-J, Krauter J, Antin JH, et al. HLA-identical sibling allogeneic transplants versus chemotherapy in acute myelogenous leukemia with t(8;21) in first complete remission: collaborative study between the German AML Intergroup and CIBMTR. Biol Blood Marrow Transplant [Internet]. 2008 Feb [cited 2014 Jan 14];14(2):187–96. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2531160&tool=pmcentrez&rendertype=abs tract
  8. De Witte T, Hagemeijer A, Suciu S, Belhabri A, Delforge M, Kobbe G, et al. Value of allogeneic versus autologous stem cell transplantation and chemotherapy in patients with myelodysplastic syndromes and secondary acute myeloid leukemia. Final results of a prospective randomized European Intergroup Trial. Haematologica [Internet]. 2010 Oct [cited 2014 Jan 14];95(10):1754–61. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2948102&tool=pmcentrez&rendertype=abs tract
  9. Stelljes M, Beelen DW, Braess J, Sauerland MC, Heinecke A, Berning B, et al. Allogeneic transplantation as post-remission therapy for cytogenetically high-risk acute myeloid leukemia: landmark analysis from a single prospective multicenter trial. Haematologica [Internet]. 2011 Jul [cited 2014 Feb 24];96(7):972–9. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3128215&tool=pmcentrez&rendertype=abs tract
  10. Mohr B, Schetelig J, Schäfer-Eckart K, Schmitz N, Hänel M, Rösler W, et al. Impact of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in patients with abnl(17p) acute myeloid leukaemia. Br J Haematol [Internet]. 2013 Apr [cited 2014 Jan 14];161(2):237–44. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23432431
  11. Stelljes M, Krug U, Beelen DW, Braess J, Sauerland MC, Heinecke A, et al. Allogeneic transplantation versus chemotherapy as postremission therapy for acute myeloid leukemia: a prospective matched pairs analysis. J Clin Oncol [Internet]. 2014 Feb 1 [cited 2014 Oct 2];32(4):288–96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24366930
  12. Schlenk RF, Döhner K, Mack S, Stoppel M, Király F, Götze K, et al. Prospective evaluation of allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation from matched related and matched unrelated donors in younger adults with high-risk acute myeloid leukemia: German-Austrian trial AMLHD98A. J Clin Oncol [Internet]. 2010 Oct 20 [cited 2014 Jan 14];28(30):4642–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20805454
  13. Dafni U. Landmark analysis at the 25-year landmark point. Circ Cardiovasc Qual Outcomes [Internet]. 2011 May [cited 2014 Oct 2];4(3):363–71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21586725

  14. Resultados de la busqueda y estudios seleccionados

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    Resumen de la evidencia

    Calidad de la evidencia


    La búsqueda no arrojó una revisión sistemática que abordara la pregunta clínica. La búsqueda arrojó cinco revisiones sistemáticas que abordaron la pregunta clínica. Una de ellas obtuvo una calificación de alta calidad (Koreth 2009) (1) según el sistema de evaluación SIGN. Schlenk 2004, Cornelissen 2007 y Krauter 2009 (2,3) son metaanálisis de datos individuales y tuvieron una calificación aceptable según SIGN. Schlenk 2004 (2) y Krauter 2009 (3) no muestran evidencia de un protocolo y no dan cuenta del riesgo de sesgo individual o global de los estudios incluidos. Cornelissen 2007 (4)obtuvo aprobación del comité de ética institucional pero no calificó el riesgo de sesgo individual o global de los estudios que incluyó. Una revisión sistemática (5) fue inaceptable de acuerdo al sistema de evaluación SIGN. Visani y cols. (2004) (5) no mencionan el tipo de extracción de datos, sólo buscan evidencias en una base de datos (MEDLINE) y no son claros en la evaluación de la calidad de los estudios. En esta revisión sistemática, los autores no realizan un análisis cuantitativo de los datos porque ya existía un estudio de buena calidad que lo había realizado (Nathan 2004).
    Cuatro de las revisiones sistemáticas incluidas fueron evaluadas por el sistema GRADE. Koreth 2009 (1) comparó grupos con y sin donante de médula ósea para los desenlaces supervivencia global y libre de recaída según el grupo de riesgo. La evidencia fue de baja calidad para los desenlaces supervivencia global y libre de recaída en el grupo de riesgo favorable por evidencias indirectas e imprecisión serias. La evidencia fue de calidad moderada para los desenlaces en los grupos de riesgo intermedio y desfavorable por evidencias indirectas serias. Schlenk 2004 (2) evaluó la supervivencia libre de recaída entre pacientes tratados con trasplante alogénico, trasplante autólogo y quimioterapia. La calidad de la evidencia del desenlace fue baja por evidencias indirectas e imprecisión serias. Krauter 2009 analizó la supervivencia global y libre de recaída en grupos de paciente que recibieron trasplante alogénico y los que no lo recibieron. El desenlace supervivencia global tuvo baja calidad por imprecisión seria y el de supervivencia libre de evento por evidencias indirectas serias. Cornelissen 2007 (4) evaluó el desenlace mortalidad asociada al tratamiento. La calificación GRADE fue baja en los grupos de riesgo intermedio y desfavorable por evidencias indirectas serias. En el grupo de riesgo favorable la calificación fue muy baja por imprecisión seria adicional. Los tres meta análisis de estudios individuales presentaron riesgo de sesgo serio.

    La búsqueda de estudios primarios arrojó 7 resultados (Tsimberidou 2003, Schlenk 2008, De Witte 2010, Stelljes 2011, Mohr 2013, Stelljes 2014). (6–11) Seis de los estudios (6,8–11)obtuvieron una calificación aceptable según el sistema de evaluación SIGN. Presentaron limitaciones inherentes al contexto como la aleatorización (natural por la compatibilidad de donantes), ocultamiento de la asignación y enmascaramiento. Sin embargo, utilizaron técnicas como análisis tipo landmark (Schlenk 2010, Stelljes 2011) (9,12), asignación con pareamiento (Stelljes 2014) (11) y análisis por intención de tratar (donante vs. no donante compatible) para mantener el balance pronóstico de los grupos. Los estudios dieron cuenta de los desenlaces de los pacientes y en la mayoría no existieron pérdidas al seguimiento, aunque por el pronóstico mismo de los pacientes, algunos no llegaron a remisión completa, lo que influyó en el poder estadístico de los estudios. Schlenk 2008 (7) obtuvo una calificación inaceptable en la evaluación SIGN. Comparó la supervivencia en dos cohortes históricas de diferentes procedencias lo que aumenta el riesgo de sesgo de selección a pesar del ajuste con análisis multivariable.
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    RECOMENDACIONES PRELIMINARES

    No.

    Recomendacion

    No. 1 Recomendacion 1 Para el grupo de Riesgo citogenético favorable en primera remisión completa se recomienda continuar tratamiento de consolidación con quimioterapia.
    No. 2 Recomendacion 2 Para el grupo de riesgo citogenético intermedio en se recomienda trasplante alogenico en primera remisión completa.
    No. 3 Recomendacion 3 Para el grupo de riesgo citogenético alto se recomienda consolidación con trasplante alogenico en primera remisión completa.

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