Cual es el esquema de tratamiento de primera linea mas seguro y efectivo en pacientes adultos menores de 60 anos con diagnostico confirmado de LLA?


ESTRUCTURA PICO

Poblacion

Exposicion o Intervencion

Comparacion

Desenlaces

Definicion

Poblacion adulta menor de 60 anos con diagnostico confirmado de LLA Quimioterapia combinada en primera linea Quimioterapia combinada en primera linea
  1. Supervivencia global
  2. Supervivencia libre de evento
  3. Toxicidad
  4. Recaida en sistema nervioso central
  5. Adherencia al tratamiento

Introduccion / Justificacion

Los resultados del tratamiento de primera linea en pacientes adultos con Leucemia Linfoblastica Aguda siguen siendo insatisfactorios y la supervivencia global a 5 anos es cercana al 35% en la mayoria de los estudios realizados por diferentes grupos a nivel mundial (1). Desde la primera descripcion de la posibilidad de lograr remision completa con el uso de agentes farmacologicos (2), han sido multiples las publicaciones que utilizan combinaciones de diferentes farmacos, administrados en secuencias y dosis diferentes, con el objetivo de incrementar las tasas de respuesta y disminuir las probabilidades de recaida, con el objetivo final de lograr la curacion (3).
Un mayor conocimiento de los mecanismos moleculares de la enfermedad; una mejor definicion de grupos de riesgo; la mayor disponibilidad de tecnicas para deteccion de enfermedad minima residual y las mejores estrategias de soporte, han derivado en el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento dirigidas a pacientes con caracteristicas especificas (4-11). Un esquema ideal de tratamiento que logre la induccion de remision en la mayoria de los pacientes, con erradicacion de la enfermedad minima residual y prevencion de la recaida en sitios extra-medulares como sistema nervioso central y testiculo y que tenga una toxicidad hematologica y no hematologica que lleve al minimo la mortalidad asociada al tratamiento no ha sido aun desarrollado.

Es necesario responder entonces basado en la evidencia actualmente disponible cual o cuales esquemas de tratamiento con quimioterapia son los mas seguros y efectivos en la poblacion de pacientes menores de 60 anos, con el objetivo final de incrementar las posibilidad de remision y supervivencia de los pacientes con esta compleja enfermedad
(1, 7, 12-19)

Bibliografia introduccion

  1. Bassan R, Hoelzer D. Modern therapy of acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 2011;29:532-543.
  2. Farber S. Temporary remissions in acute leukemia in children produced by folic acid antagonist, 4-aminopteroyl-glutamic acid (aminopterin). New England Journal of Medicine. 1948;238:787-793.
  3. Narayanan S, Shami PJ. Treatment of acute lymphoblastic leukemia in adults. Crit Rev Oncol Hematol. 2012;81:94-102.
  4. Bassan R, Rossi G, Pogliani EM et al. Chemotherapy-phased imatinib pulses improve long-term outcome of adult patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: Northern Italy Leukemia Group protocol 09/00. J Clin Oncol. 2010;28:3644-3652.
  5. de Labarthe A, Rousselot P, Huguet-Rigal F et al. Imatinib combined with induction or consolidation chemotherapy in patients with de novo Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: results of the GRAAPH-2003 study. Blood. 2007;109:1408-1413.
  6. Pfeifer H, Wassmann B, Pavlova A et al. Kinase domain mutations of BCR-ABL frequently precede imatinib-based therapy and give rise to relapse in patients with de novo Philadelphia-positive acute lymphoblastic leukemia (Ph+ ALL). Blood. 2007;110:727-734.
  7. Ram R, Storb R, Sandmaier BM et al. Non-myeloablative conditioning with allogeneic hematopoietic cell transplantation for the treatment of high-risk acute lymphoblastic leukemia. Haematologica. 2011;96:1113-1120.
  8. Thomas DA, Faderl S, Cortes J et al. Treatment of Philadelphia chromosome-positive acute lymphocytic leukemia with hyper-CVAD and imatinib mesylate. Blood. 2004;103:4396-4407.
  9. Vignetti M, Fazi P, Cimino G et al. Imatinib plus steroids induces complete remissions and prolonged survival in elderly Philadelphia chromosome-positive patients with acute lymphoblastic leukemia without additional chemotherapy: results of the Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell’Adulto (GIMEMA) LAL0201-B protocol. Blood. 2007;109:3676-3678.
  10. Wassmann B, Pfeifer H, Goekbuget N et al. Alternating versus concurrent schedules of imatinib and chemotherapy as front-line therapy for Philadelphia-positive acute lymphoblastic leukemia (Ph+ ALL). Blood. 2006;108:1469-1477.
  11. Yanada M, Takeuchi J, Sugiura I et al. High complete remission rate and promising outcome by combination of imatinib and chemotherapy for newly diagnosed BCR-ABL-positive acute lymphoblastic leukemia: a phase II study by the Japan Adult Leukemia Study Group. J Clin Oncol. 2006;24:460-466.
  12. Bruggemann M, Raff T, Flohr T et al. Clinical significance of minimal residual disease quantification in adult patients with standard-risk acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2006;107:1116-1123.
  13. Huguet F, Leguay T, Raffoux E et al. Pediatric-inspired therapy in adults with Philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic leukemia: the GRAALL-2003 study. J Clin Oncol. 2009;27:911-918.
  14. Kantarjian H, Thomas D, O’Brien S et al. Long-term follow-up results of hyperfractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, and dexamethasone (Hyper-CVAD), a dose-intensive regimen, in adult acute lymphocytic leukemia. Cancer. 2004;101:2788-2801.
  15. Kantarjian HM, Walters RS, Keating MJ et al. Results of the vincristine, doxorubicin, and dexamethasone regimen in adults with standard-and high-risk acute lymphocytic leukemia. Journal of Clinical Oncology. 1990;8:994-1004.
  16. Pulte D, Gondos A, Brenner H. Improvement in survival in younger patients with acute lymphoblastic leukemia from the 1980s to the early 21st century. Blood. 2009;113:1408-1411.
  17. Raff T, Gokbuget N, Luschen S et al. Molecular relapse in adult standard-risk ALL patients detected by prospective MRD monitoring during and after maintenance treatment: data from the GMALL 06/99 and 07/03 trials. Blood. 2007;109:910-915.
  18. Ribera JM, Oriol A, Morgades M et al. Treatment of High-Risk Philadelphia Chromosome-Negative Acute Lymphoblastic Leukemia in Adolescents and Adults According to Early Cytologic Response and Minimal Residual Disease After Consolidation Assessed by Flow Cytometry: Final Results of the PETHEMA ALL-AR-03 Trial. J Clin Oncol. 2014;32:1595-1604.
  19. Rowe JM, Buck G, Burnett AK et al. Induction therapy for adults with acute lymphoblastic leukemia: results of more than 1500 patients from the international ALL trial: MRC UKALL XII/ECOG E2993. Blood. 2005;106:3760-3767.

  20. Resultados de la busqueda y estudios seleccionados

    busqueda6_lla


    Resumen de la evidencia

    La busqueda arrojo una revision sistematica de calidad aceptable, sin embargo no cumplia los criterios de inclusion de la pregunta PICO, por lo cual no se tuvo en cuenta para esta guia.
    En la busqueda de estudios primarios se encontraron 527 referencias de las cuales por criterios de inclusion se evaluaron solo 13 estudios. Los estudios incluidos evaluaron los siguientes esquemas quimioterapeuticos: CALGB 9111, EORTC, GIMEMA, GMALL, GOELAMS, HOVON, LALA 94, PETHEMA, MRC ECOG, Hyper CVAD, GRAALL, JALSG ALL y Sweden.

    texto_completo


    RECOMENDACIONES PRELIMINARES

    No.

    Recomendacion

    No. 1 Recomendacion 1 En los estudios encontrados, los resultados reportados en referencia a las tasas de remision, supervivencia y mortalidad asociada al tratamiento son similares, sin poder definir un unico protocolo de quimioterapia para la poblacion adulta menor de 60 anos con diagnostico confirmado de LLA. Es por esto que la guia recomienda, que la escogencia del tratamiento este basada en la experiencia que tenga el centro de referencia en hematologia y la disponibilidad de los medicamentos en el pais.

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