Cuál es la estrategia de consolidación más efectiva y segura en pacientes mayores de 60 años con LMA no promielocítica?


ESTRUCTURA PICO

Poblacion

Exposicion o Intervencion

Comparacion

Desenlaces

Definicion Población adulta con diagnóstico confirmado de LMA no promielocítica mayores de 60 años
  1. Citarabina
  2. Azacitidina
  3. Decitabine
  4. Trasplante autologo
  5. Trasplante alogénico
  1. No tratamiento
  2. Trasplante
  3. Quimioterapia

Introduccion / Justificacion

Los pacientes adultos con leucemia mieloide aguda pueden alcanzar remisión completa de la enfermedad con la quimioterapia de inducción en 60 a 80% de los casos con la quimioterapia de inducción, sin embargo si no se recibe tratamiento adicional se espera recaída de la enfermedad en una mediana de tiempo de 4 meses. (1)
La supervivencia en pacientes que reciben terapia post remisión o consolidación es de aproximadamente 40 % a 4 años. (2) pero se ha visto que en los pacientes mayores de 60 años que pueden tener más comorbilidades y tener una morbilidad y mortalidad mayor con el tratamiento de la neoplasia haciendo que las opciones de tratamiento sean más limitadas; y están descritas diferentes clases de tratamiento desde tratamiento con intención paliativa desde el diagnostico, dar un esquema de inducción y posteriormente observar y esperar , hasta el uso de quimioterapia intensa, agentes hipometilantes y/o trasplante de medula ósea.

El uso de quimioterapia con dosis altas de citarabina que es considerado el tratamiento estándar en pacientes jóvenes de riesgo favorable tiene una toxicidad muy elevada en mayores de 60 años principalmente por toxicidad en sistema nervioso central (ataxia cerebelosa) en más de 30 % de los pacientes y un aumento en la mortalidad temprana, por lo cual no se considera una opción para éste grupo.(3)

Con la aparición del trasplante de intensidad reducida ó no mieloablativo se han podido realizar este tipo de procedimiento con menor toxicidad y menor mortalidad relacionada con el trasplante pudiendo incluir pacientes de mayor edad, ó con comorbilidades con resultados comparables con los condicionamientos mieloablativos (4-6).El uso de hipometilantes como decitabina ó azacitidina se ha usado en el contexto de síndrome mielodisplasico con adecuada tolerancia del mismo y algunos piensan el uso de éstos medicamentos en éste contexto por lo cual se quiere conocer cual es la terapia de consolidación en pacientes mayores de 60 años con leucemia mieloide aguda que produce una mejor supervivencia y menor toxicidad.

Bibliografia introduccion

  1. Oliansky DM, Appelbaum F, Cassileth P a, Keating A, Kerr J, Nieto Y, et al. The role of cytotoxic therapy with hematopoietic stem cell transplantation in the therapy of acute myelogenous leukemia in adults: an evidence-based review. Biol Blood Marrow Transplant [Internet]. 2008 Feb [cited 2014 Jan 13];14(2):137–80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18215777
  2. Thomas X, Suciu S, Rio B, Leone G, Broccia G, Fillet G, et al. Autologous stem cell transplantation after complete remission and first consolidation in acute myeloid leukemia patients aged 61-70 years: results of the prospective EORTC-GIMEMA AML-13 study. Haematologica. 2007;92(03):389–96.
  3. De Witte T, Hagemeijer A, Suciu S, Belhabri A, Delforge M, Kobbe G, et al. Value of allogeneic versus autologous stem cell transplantation and chemotherapy in patients with myelodysplastic syndromes and secondary acute myeloid leukemia. Final results of a prospective randomized European Intergroup Trial. Haematologica [Internet]. 2010 Oct [cited 2014 Jan 14];95(10):1754–61. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2948102&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
  4. Guo M, Hu K, Yu C, Sun Q, Qiao J, Wang D, et al. Infusion of HLA-mismatched peripheral blood stem cells improves the outcome of chemotherapy for acute myeloid leukemia in elderly patients Infusion of HLA-mismatched peripheral blood stem cells improves the outcome of chemotherapy for acute myeloid leukem. Blo. 2014;117(3):936–41.
  5. Mohr B, Schetelig J, Schäfer-Eckart K, Schmitz N, Hänel M, Rösler W, et al. Impact of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in patients with abnl(17p) acute myeloid leukaemia. Br J Haematol [Internet]. 2013 Apr [cited 2014 Jan 14];161(2):237–44. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23432431
  6. Oriol A, Ribera J-M, Esteve J, Guardia R, Brunet S, Bueno J, et al. Feasibility and results of autologous stem cell transplantation in de novo acute myeloid leukemia in patients over 60 years old. Results of the CETLAM AML-99 protocol. Haematologica. 2004;89:791–800.

  7. Resultados de la busqueda y estudios seleccionados

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    Resumen de la evidencia

    Calidad de la evidencia


    La búsqueda arrojó una revisión sistemática que abordó la pregunta clínica (Oliansky 2008) (1). Obtuvo una calificación aceptable según el sistema de evaluación SIGN. En esta revisión se encuentra un estudio (Willemze 1991) que aborda la pregunta de investigación en el desenlace supervivencia libre de evento. La calificación GRADE fue calidad muy baja porque se trató de un estudio no aleatorizado (riesgo de sesgo serio), que no muestra todas las medidas de precisión para el desenlace (imprecisión seria) y evaluó el desenlace supervivencia libre de enfermedad (evidencias indirectas serias).

    La actualización de la búsqueda de literatura con estudios primarios arrojó 5 referencias. Dadas las limitaciones metodológicas de estos estudios en el contexto de una enfermedad como la LMA, ninguno obtuvo una calificación alta con la estrategia de evaluación SIGN. Tres de ellos (Thomas 2007, de Witte 2010 y Mohr 2013) (2–4) alcanzaron una calificación aceptable porque no cumplieron con los ítem de ocultamiento de la asignación y cegamiento. Oriol 2004 (5) no reporta aleatorización de los grupos, tampoco ocultamiento de la asignación o cegamiento. Además, presenta diferencias en el manejo según los hospitales base, por lo cual fue calificado como inaceptable. Sin embargo, se presentan los resultados dada la poca cantidad de evidencia para dicha comparación.


    RECOMENDACIONES PRELIMINARES

    No.

    Recomendacion

    No. 1 Recomendacion 1 No hay datos suficientes para realizar una recomendación del uso de hipometilantes (decitabina ó azacitidina) para la consolidación del manejo en pacientes con leucemia mieloide aguda mayores de 60 años
    No. 2 Recomendacion 2 No se recomienda de manera rutinaria el uso de trasplante autólogo como consolidación en pacientes con leucemia mieloide aguda mayores de 60 años.
    No. 3 Recomendacion 3 No hay datos suficientes para hacer una recomendación en cuanto a realización de trasplante alogenico como consolidación de tratamiento en pacientes con leucemia mieloide aguda mayores de 60 años

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