¿Cuál es el tratamiento de primera línea en individuos mayores de 18 años diagnóstico confirmado de linfoma Hodgkin en estadio temprano desfavorable y avanzado?

ESTRUCTURA PICO

Poblacion

Exposicion o Intervencion

Comparacion

Desenlaces

Definicion Individuos mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de linfoma Hodgkin en estadio temprano desfavorable y avanzado Quimioterapia ABVD + Radioterapia (Desfavorable)
  1. Quimioterapia ABVD
  2. Quimioterapia BEACOOP +/- Radioterapia
  3. Quimioterapia régimen Stanford
  1. Supervivencia global
  2. Supervivencia libre de evento
  3. Tasa de remisión completa
  4. Eventos adversos

Introduccion / Justificacion

El pronóstico de los pacientes con LHc ha mejorado en los últimos años y se considera que esta enfermedad es altamente curable con el tratamiento con quimioterapia combinada y en algunos casos con la adición de radioterapia. La definición de diferentes grupos de pacientes basado en una combinación del estadio al momento del diagnóstico con otras características clínicas ha permitido definir tres grupos de pacientes distintos en los cuales los abordajes terapéuticos pueden variar: los pacientes con enfermedad temprana favorable; un grupo clasificado como temprano desfavorable y finalmente un grupo de pacientes con estadio avanzado. La utilización de esquemas de tratamiento de solo quimioterapia o esquemas de combinan radioterapia mas quimioterapia han demostrado que es posible lograr una supervivencia libre de falla del tratamiento mayor al 80%. No existe acuerdo universal respecto a cual es el esquema de tratamiento para los pacientes con LH de los diferentes estadios y para responder a la pregunta se realizó una búsqueda sistemática cuyos resultados se presentan.

Bibliografia introduccion

  1. Herbst C, Rehan F, Skoetz N, Bohlius J, Brillant C, Schulz H, et al. Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for early stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2).
  2. Engert A, Plütschow A, Eich HT, Lohri A, Dörken B, Borchmann P, et al. Reduced Treatment Intensity in Patients with Early-Stage Hodgkin’s Lymphoma. N Engl J Med. 2010;363:640–52.
  3. Aviles A, Delgado S. A prospective clinical trial comparing chemotherapy, radiotherapy and combined therapy in the treatment of early stage Hodgkin’s disease with bulky disease. Clin Lab Haem. 1998;20:95–9.
  4. Straus DJ, Portlock CS, Qin J, Myers J, Zelenetz AD, Moskowitz C, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood. 2004;104(12):3483–90.

  5. Resultados de la busqueda y estudios seleccionados

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    Resumen de la evidencia

    Calidad de la evidencia


    La búsqueda arrojó una revisión sistemática que abordó la pregunta clínica (Bauer 2011) (1). Esta revisión fue evaluada como de alta calidad con la metodología SIGN. Cumplió con todos los puntos de SIGN excepto el de sesgo de publicación (“no se puede decir”) dado que no incluyó 10 o más estudios primarios. Los autores de la revisión realizaron una evaluación GRADE de los desenlaces que se transcribe en la Tabla X. El desenlace tasa de remisión completa obtuvo una calificación alta. Sin embargo, la evaluación para los desenlaces supervivencia global y libre de progresión fue moderada por heterogeneidad en la definición del desenlace y las medianas de seguimiento, respectivamente, que derivó en imprecisión. En cuanto a los eventos adversos grado III/IV OMS, los revisores consideraron que existe incertidumbre por la imprecisión de los resultados (sólo dos de los cuatro estudios incluidos abordaron este desenlace) por lo cual fue calificada como de calidad moderada. El desenlace incidencia de neoplasias secundarias obtuvo una calificación baja porque el tiempo de seguimiento no se consideró suficiente para el desarrollo de las mismas (10 años) y porque estudios podrían mejorar la incertidumbre producto de la imprecisión del estimador. Los desenlaces incidencia de infertilidad y mortalidad relacionada con el tratamiento recibieron una calificación de muy baja calidad por imprecisión: en sólo 106 pacientes se evaluó infertilidad y sólo un estudio de los cuatro incluidos reportó mortalidad relacionada con el tratamiento.
    Un estudio primario respondió a la comparación quimioterapia ABVD versus BEACOPP en LH con estadio temprano desfavorable (Eich 2010) (2). El experimento clínico recibió una calificación SIGN de alta calidad. Presentó ausencia de cegamiento y no reportó diferencias en los resultados entre los sitios de estudio. Otro estudio evaluó la misma comparación pero en población con LH en estadio avanzado (Viviani 2011) (3). Este experimento clínico tuvo una calificación de alta calidad con la metodología SIGN. Este estudio también tuvo limitaciones en cuanto al ocultamiento de la asignación, cegamiento y la evaluación por múltiples sitios. Sin embargo, no se consideró que existiera un riesgo de sesgo alto por la ausencia de cegamiento dada la objetividad y claridad en la medición de los desenlaces en ambos estudios.

    Cuatro estudios analizaron la comparación quimioterapia ABVD versus Stanford V en pacientes con LH avanzado (Chisesi 2011, Hoskin 2009, Gordon 2013 y Evans 2013) (4–7). Chisesi 2011 (HD9601) (4), Hoskin 2009 (ISRCTN 64141244) (5) y Gordon 2013 (E2496) (6) fueron experimentos clínicos, mientras que Evens 2013 (7) es un análisis de subgrupos de pacientes mayores de 60 años del estudio E2496. Un estudio (Hoskin 2009) (5)fue calificado como de alta calidad, considerando las limitaciones que tienen este tipo de estudios en cuanto a ocultamiento de la asignación y cegamiento. Los tres estudios restantes recibieron una calificación SIGN aceptable. La disminución en la calificación se debió a riesgo de cointervención. Chisesi 2011 (4) utilizó un régimen de radioterapia en el brazo Stanford V diferente al descrito en el original. Además, los pacientes de este brazo recibieron antibioticoterapia profiláctica mientras que los asignados al grupo ABVD no. En este estudio hubo diferencias en la línea de base en las variables estadio clínico y puntaje internacional de pronóstico. Gordon 2013 (6) y Evens 2013 (7) también utilizaron antibióticos profilácticos en el grupo Stanford V además de radioterapia (36 Gy) en pacientes con enfermedad esplénica macroscópica o sitio de tratamiento mayor a 5cm. Gordon 2013 (6) también presenta diferencias en la descontinuación del tratamiento entre los grupos (16 % ABVD vs. 8 % Stanford V). Evens 2013 (7) es un análisis de subgrupos que incluyó pacientes mayores de 60 años y no realiza un análisis adecuado de las curvas de supervivencia que no cumplen con el supuesto de riesgos proporcionales.

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    RECOMENDACIONES PRELIMINARES

    No.

    Recomendacion

    No. 1 Recomendacion 1 Se recomienda en pacientes con Linfoma Hodgkin en estadio temprano desfavorable el tratamiento con cuatro ciclos de quimioterapia ABVD seguido de radioterapia de campo comprometido con 30 GyFortaleza Fuerte Direccion A favor
    No. 2 Recomendacion 2 Se recomienda en pacientes con Linfoma Hodgkin en estadio avanzado el tratamiento con 6 ciclos de quimioterapia ABVD.Fortaleza Fuerte Direccion A favor

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