Cual es la estrategia de consolidacion mas efectiva y segura para pacientes de 18 a 60 anos con LMA no promielocitica?

ESTRUCTURA PICO

Poblacion

Exposicion o Intervencion

Comparacion

Desenlaces

Definicion Poblacion adulta con diagnostico confirmado de LMA no promielocitica entre 18 y 60 anos
  1. Dosis altas de AraC + Trasplante autologo
  2. Dosis altas de AraC + Trasplante alogenico
  1. Dosis altas de AraC (HIDAC - HdAraC)
  2. Trasplante alogenico
  1. Supervivencia global
  2. Supervivencia libre de evento
  3. Eventos adversos

Introduccion / Justificacion

Aunque la terapia de induccion produzca una adecuada reduccion de las celulas leucemicas En los pacientes con leucemia mieloide aguda que no reciben tratamiento posterior a la terapia de induccion presentan recaida de la enfermedad en forma temprana entre 6 y 9 meses. Existen varias estrategias de consolidacion; el usar quimioterapia, que hasta el momento la recomendacion es hacerlo con dosis altas de citarabina a dosis de 3 gr/m2, durante 3 o 4 ciclos con supervivencia a 4 años de 44% pero estas tasas de supervivencia variaban de acuerdo al grupo de riesgo citogenetico que tuvieran entre 60 %-30% y 12 % si el riesgo por cariotipo era bajo,intermedio o alto respectivamente (1-3)
Otras estrategias evaluadas para consolidacion de tratamiento son el trasplante autologo, o trasplante alogenico en los que se espera una disminucion en las tasas de recaida de la enfermedad y una mortalidad temprana mas alta asociada con mortalidad relacionada con el trasplante (4 -5). Asi que queremos saber cual es la mejor estrategia de consolidacion en pacientes con leucemia mieloide aguda en terminos de supervivencia global y supervivencia libre de evento al comparar dosis altas de citarabina, trasplante autologo y trasplante alogenico y si se pueden dar recomendaciones de acuerdo a terapia de consolidacion de acuerdo al riesgo citogenetico.

Bibliografia introduccion

  1. Mayer RJ, Davis RB, Schiffer CA, et al. Intensive postremission chemotherapy in adults with acute myeloid leukemia. Cancer and Leukemia Group B. N Engl J Med 1994;331:896–903.
  2. Kern W, Estey EH. High-dose cytosine arabinoside in the treatment of acute myeloid leukemia: review of three randomized trials. Cancer 2006;107:116 a 124.
  3. Bloomfield CD, Lawrence D, Byrd JC, et al. Frequency of prolonged remission duration after high-dose cytarabine intensification in acute myeloid leukemia varies by cytogenetic subtype. Cancer Res 1998;58:4173–4179.
  4. Suciu S, Mandelli F, de Witte T, et al. Allogeneic compared with autologous stem cell transplantation in the treatment of patients younger than 46 years with acute myeloid leukemia (AML) in first complete remission (CR1): an intention-to-treat analysis of the EORTC/GIMEMAAML-10 trial. Blood 2003;102:1232 a 1240.
  5. Al-Ali HK, Brand R, van Biezen A, et al. A retrospective comparison of autologous and unrelated donor hematopoietic cell transplantation in myelodysplastic syndrome and secondary acute myeloid leukemia: a report on behalf of the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood

  6. Resultados de la busqueda y estudios seleccionados

    busqueda4_lma


    Resumen de la evidencia

    Calidad de la evidencia


    La busqueda arrojo diez revisiones sistematicas que abordaron la pregunta clinica. Dos de ellas obtuvieron una calificacion de alta calidad (Nathan 2004 y Koreth 2009) (1,2) segun el sistema de evaluacion SIGN. Ambas tenian un analisis cuantitativo de los datos (meta analisis). Otras cuatro revisiones sistematicas (Yanada 2005, Oliansky 2008, Ashfaq 2010 y Wang 2010) (3–6) tuvieron una calificacion de aceptable segun SIGN. Yanada 2005 (3) obtuvo una calificacion mas baja porque su busqueda solo incluyo una base de datos, restringio por idioma (ingles) y no realizo evaluacion de calidad de los estudios. Oliansky 2008 (4) realizo la busqueda en una sola base de datos, la extraccion la realiza solo un investigador, restringe la busqueda por idioma (ingles), no incluye el listado de estudios excluidos y no realiza deteccion de sesgo de publicacion. En la evaluacion de tecnologias sanitarias, Ashfaq y cols. (6) incluyen articulos en idioma ingles y no analizan criticamente los estudios primarios de las revisiones incluidas o los que encontraron en la actualizacion. Wang 2010 (5) no dejan claro como realizan la extraccion de datos y no realiza una evaluacion de calidad. Cuatro revisiones sistematicas (7–10) fueron inaceptables de acuerdo al sistema de evaluacion SIGN. Dos de ellas (Schlenk 2004 y Cornelissen 2007) (8,10) son analisis de datos individuales y no cumplian con varios de los item del sistema evaluativo. En Visani 2004 (9) no mencionan el tipo de extraccion de datos, solo buscan en una base de datos, no incluyen un listado de los estudios incluidos y excluidos y no evaluan la calidad de los estudios. En esta revision sistematica, los autores deciden no realizan un analisis cuantitativo de los datos porque ya existia un estudio de buena calidad que lo habia realizado (Nathan 2004). Levi 2004 tambien se califico de calidad inaceptable porque los autores solo realizan la busqueda en una base de datos, no aclaran cuales son los estudios de alta y baja calidad y no mencionan los estudios excluidos.

    Cuatro de las seis revisiones sistematicas incluidas (1–6) fueron evaluadas por sistema GRADE. Oliansky 2008 compara las tres intervenciones (trasplante autologo, alogenico y quimioterapia) pero no presento un analisis cuantitativo de los datos y se mencionaron sus hallazgos de forma cualitativa. Nathan 2004 (1) comparo el trasplante autologo con quimioterapia, con evidencia de moderada calidad para los desenlaces Supervivencia global y Eventos adversos mortalidad relacionada con el tratamiento por una evidencia indirecta seria. Wang 2010 (5) respondio la misma pregunta con evidencia de moderada calidad en los desenlaces Supervivencia global, Supervivencia libre de evento y Eventos adversos – mortalidad relacionada con el tratamiento por una evidencia indirecta seria. Yanada 2005 compara el trasplante alogenico contra el trasplante no alogenico con una evidencia de baja calidad para el desenlace Supervivencia Global por inconsistencia y evidencia indirecta seria. Koreth 2009 (2) realiza la misma comparacion y obtiene una evidencia de calidad moderada para Supervivencia global y Supervivencia libre de evento por evidencia indirecta seria.

    La actualizacion de la busqueda de literatura con estudios primarios arrojo 6 referencias. Dadas las limitaciones metodologicas de estos estudios en el contexto de una enfermedad como la LMA, ninguno obtuvo una calificacion alta con la estrategia de evaluacion SIGN. Ninguno de ellos (Brunet 2004, Cassileth 2005, Basara 2009, de Witte 2010, Stelljes 2011 y Hospital 2012) (11–17) cumplio los item de ocultamiento de la asignacion y cegamiento y por eso obtuvieron una calificacion aceptable. Dos de los estudios (Brunet 2004 y Stelljes 2011) no fueron aleatorizados. La asignacion de grupos en los estudios que compararon trasplante alogenico y no alogenico fueron realizadas por aleatorizacion natural, es decir, por la disponibilidad de un donante.

    texto_completo


    RECOMENDACIONES PRELIMINARES

    No.

    Recomendacion

    No. 1 Recomendacion 1 Se recomienda consolidacion con trasplante alogenico en la primera remision completa de la enfermedad para aquellos pacientes con leucemia mieloide aguda menores de 60 anos que posean un donante intrafamiliar idéntico y tengan riesgo citogenetico intermedio o alto.Fortaleza Fuerte Direccion A favor Calidad de evidencia ++++ A
    No. 2 Recomendacion 2 Se sugiere la no realizacion de trasplante autologo como consolidacion en pacientes con leucemia mieloide aguda menores de 60 anos ( No se ha encontrado beneficio en supervivencia global con beneficio en supervivencia libre de recaida pero una mortalidad mas alta relacionada con el tratamiento.) Fortaleza Debil Direccion En contra Calidad de evidencia++++ A
    No. 3 Recomendacion 3 Se recomienda continuar consolidacion con quimioterapia en pacientes con leucemia mieloide aguda menores de 60 anos con riesgo citogenetico bajo( No hay diferencias en supervivencia global ni supervivencia libre de recaida al compararlo con trasplante alogenico o trasplante autologo) Fortaleza Fuerte Direccion A favor Calidad de evidencia++++ A

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