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Cuales son los procedimientos requeridos para la estadificacion de individuos mayores de 18 anos con diagnostico de linfoma folicular?

buenapractica


Que es un punto de buena practica clinica ?

"On occasion, guideline development groups find that there is an important practical point that they wish to emphasise but for which there is not, nor is there likely to be, any research evidence. This will typically be where some aspect of treatment is regarded as such sound clinical practice that nobody is likely to question it (it could be regarded as clinical common sense). These are shown in the guideline as Good Practice Points (GPP)" fuente SIGN 50


Dr. Mario Alberto Pereira y Dr. Carlos Daniel Bermudez Silva Miembros grupo elaborador sub-guia de Linfoma Folicular

El sistema de estadificacion de Ann Arbor fue desarrollado para definir la extension de la enfermedad en pacientes con Linfoma de hodgkin pero tambien se aplica a otros linfomas. Este sistema fue modificado en la Reunion de Cotswold para incluir las definiciones de enfermedad voluminosa ( > 10 cm), la definicion de los criterios para el compromiso esplenico y hepatico ( defectos focales ), y la definicion de un nuevo criterio de respuesta (1). En todos los pacientes con diagnostico de linfoma folicular (LF) es necesaria la realizacion de una estadificacion completa la cual, ademas de permitir definir la extension de la enfermedad al diagnostico, s permita evaluar el grado de respuesta al final de tratamiento. Los procedimiento minimos requeridos para la estadificacion de la enfermedad y previos al inicio del tratamiento son:
Historia clinica y examen fisico. Una vez se tiene confirmado el diagnostico histologico de LF se debe realizar una evaluacion clinica exhaustiva siendo fundamental una historia clinica completa donde se especifique el tiempo de evolucion de la enfermedad; la presencia de sintomas B; antecedentes personales y familiares, y un examen fisico completo donde se documente la presencia de adenopatias describiendo sus caracteristicas (localizacion, tamano, consistencia, formacion de conglomerados, etc), asi como la presencia de visceromegalias u otros hallazgos de interes.

Laboratorio. Debe realizarse hemograma completo, pruebas bioquimicas que deben incluir como minimo la medicion de lactato deshidrogenasa (LDH) , acido urico, beta 2 microglobulina, pruebas de funcion hepatica (transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, albumina); medicion de creatinina, hormona tiroidea; serologias infecciosas para descartar presencia de infeccion por virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis C y hepatitis B. (1,2)

Funcion cardiaca y renal. Se recomienda medicion de funcion cardiaca mediante ecocardiograma o ventriculografia isotopica y de funcion renal mediante medicion de depuracion de creatinina en orina de 24 horas o uso de gamagrafia de filtracion glomerular.

Imagenologia. La estrategia convencional para estadificacion del linfoma folicular es mediante tomografias contrastadas de cuello, torax y abdominopelvico (2,4) o si no es posible, realizacion de resonancia magnetica nuclear con el fin de establecer de forma objetiva el volumen tumoral inicial, la extension y poder disponer de un resultado para comparar grado de respuesta alcanzado posterior al tratamiento. La radiografia de torax sola es inadecuada e insuficientre para valoracion compromiso toracico (3). Sin embargo, se ha venido masificando el uso de la tomografia por emision de positrones (PET/CT) para establecer la extension inicial del linfoma folicular, en los ultimos anos (5). En un estudio retrospectivo de varias cohortes de pacientes entre el 2001 y el 2009, el PET/CT no mostro cambiar la conducta del tratamiento en linfoma folicular en estadio I. Sin embargo, el tratamiento con radioterapia de campo comprometido como terapia unica, solo fue usado en el 47% de los casos, y fue muy heterogeneo el manejo entre los centros en este subgrupo de pacientes en estadio temprano (5). Otro estudio retrospectivo que tomo la poblacion de pacientes con linfoma folicular estadificada por PET/CT del FOLL05 (6), revelo un mayor numero de areas nodales comprometidas determinado por PET/CT en el 32% de los pacientes y el 62% de los que inicialmente habian sido encasillados en estadio temprano, aumentaron su estadiaje por los hallazgos del PET/CT (7). Ademas, en un estudio prospectivo se encontro que los pacientes que aumentaron el numero de ganglios comprometidos determinado por PET/CT con respecto a los estudios convencionales, tuvieron una supervivencia libre de progresion inferior (p=0.001) y de igual manera, los pacientes que pasaron de un estadio I o II a III o IV cuando fueron evaluados por PET/CT, mostraron una peor supervivencia libre de progresion (p=0.024) (8,9).

Biopsia de medula osea. El aspirado y biopsia de medula osea es requerido debido a una alta tasa de compromiso a este nivel, se ha informado en la literatura hasta 42 % de los pacientes afectacion de la medula osea, llegando en otros estudios hasta un 60% (10). Esta conducta cambia el estadio y por lo tanto la forma de revaloracion de final de tratamiento. Idealmente la muestra debe tener una longitud de 2.0 cm y deben analizarse al menos cuatro cortes diferentes (11,12). Una vez se disponga de los resultados, es necesario clasificar al paciente de acuerdo al estadio y estratificar el riesgo con el fin de estimar tasas de respuesta y supervivencia. La estadificacion debe realizarse mediante la clasificacion de Ann Arbor revisada.

Indice pronostico.La herramienta recomendada para clasificacion de los pacientes con linfoma folicular en grupos pronostico es el indice pronostico internacional de linfoma folicular (FLIPI).
Los pacientes con un mayor numero de factores pronosticos clinicos adversos segun el FLIPI (edad mayor de 60 anos, en estadio III o IV, mas de cuatro puntos nodales, elevada concentracion serica de lactato deshidrogenasa, hemoglobina menor 12) pueden tener una supervivencia mas corta que los pacientes que no presentan estos factores. (13-15) Las areas nodales que se consideran en el FLIPI son: cervical; axilar; mediastinal; inguinal; para-aortico y mesenterica. Las areas afectadas (deben ser delimitadas bien sea por clinica o por imagenes. EL bazo se considera sitio extra-ganglionar. Basado en la presencia o no de edad (> 60 anos vs menor de 60 anos); estadio de Ann Arbor (III-IV vs I-II); nivel de hemoglobina (menos de 120 g / L vs> 120 g / L); numero de areas nodales comprometidas (mas de 4 o menos de 4) y el nivel de LDH serica (encima de lo normal vs normal o por debajo) es posible clasificar a los pacientes en tres grupos de riesgo: riesgo bajo (0-1 factor adverso, 36% de los pacientes: predice una supervivencia global a 5 anos de 90.6% y a 10 anos de 70.7%); riesgo intermedio (2 factores, 37% de los pacientes: predice una supervivencia global a 5 anos de 77.6% y a 10 anos de 50.9%), y riesgo pobre (> 3 factores adversos, el 27% de los pacientes, con una supervivencia global a 5 anos de 52.5% y a 10 anos de 35.5%) (15).



BIBLIOGRAFIA

  1. Australian Cancer Network Diagnosis and Management of Lymphoma Guidelines Working Party. Guidelines for the Diagnosis and Management of Lymphoma. The Cancer Council Australia and Australian Cancer Network, Sydney 2005.
  2. Gribben JG. How I treat indolent lymphoma. Blood. 2007;109:4617-4626
  3. Castellino RA, Blank N, Hoppe RT, Cho C. Hodgkin disease: contributions ofchest CT in the initial staging evaluation. Radiology 1986; 160: 603-5.
  4. Hopper KD, Diehl LF, Lesar M, Barnes M, Granger E, Baumann J. Hodgkin disease: clinical utility of CT ininitial staging and treatment. Radiology 1988; 169: 17-2
  5. Abou-Nassar KE, Vanderplas A, Friedberg JW, Abel G, Niland J, Rodriguez MA, et al. Patterns of use of 18-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography for initial staging of grade 1–2 follicular lymphoma and its impact on initial treatment strategy in the National Comprehensive Cancer Network Non-Hodgkin Lymphoma Outcomes database. Leuk Lymphoma 2013; 54(10): 2155-2162.
  6. Federico M, Luminari S, Dondi A, Tucci A, Vitolo U, Rigacci L, et al. R-CVP Versus R-CHOP Versus R-FM for the Initial Treatment of Patients With Advanced-Stage Follicular Lymphoma: Results of the FOLL05 Trial Conducted by the Fondazione Italiana Linfomi. J Clin Oncol 2013; 31(12): 1506-1513.
  7. Luminari S, Biasoli I, Arcaini L, Versari A, Rusconi C, Merli F, et al. The use of FDG-PET in the initial staging of 142 patients with follicular lymphoma: a retrospective study from the FOLL05 randomized trial of the Fondazione Italiana Linfomi. Ann Oncol 2013; 24(8): 2108-2112.
  8. Seymour JF, Trotman J, Hofman MS. Evaluating the place of 18-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography scanning in primary staging and beyond in patients with follicular lymphoma. Leuk Lymphoma 2013; 54(10): 2093-2095.
  9. Scott AM, Gunawardana DH, Wong J, Kirkwood I, Hicks RJ, Ho-Shon I. Positron emission tomography changes management, improves prognostic stratification and is superior to gallium scintigraphy in patients with low-grade lymphoma: results of a multicentre prospective study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(3): 347-353.
  10. Goodlad JR, MacPherson S, Jackson R, Batstone P, White J. Extranodal follicular lymphoma: a clinicopathological and genetic analysis of 15 cases arising at non-cutaneous extranodal sites. Histopathology. 2004;44:268-276.
  11. Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al. Report of an international workshop to standardize response criteria for non-Hodgkin’s lymphomas.NCI Sponsored International Working Group. J ClinOncol 1999; 17: 1244.
  12. Campbell JK,Matthews JP, Seymour JF, WolfMM, Juneja SK. Optimumtrephine length in the assessment of bone marrow involvement inpatients with diffuse large cell lymphoma. Ann Oncol 2003; 14: 273–6.
  13. Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P, et al. Follicular lymphoma international prognostic index. Blood. 2004;104:1258-1265.
  14. Hiddemann W, Dreyling M, Stahel RA. Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of newly diagnosed follicular lymphoma. Ann Oncol. 2005;16(suppl 1):i56-i57.
  15. A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin's lymphoma. The Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project. Blood 1997; 89(11):3909-3918
  16. RECOMENDACIONES PRELIMINARES



    FLIPI

    Por favor diligencie la encuesta respecto a las recomendaciones. Ingrese con la clave que le fue enviada a su correo electronico

    No.

    Recomendacion

    No. 1 Recomendacion 1 Deben realizarse una historia clinica y examen fisico completos.
    No. 2 Recomendacion 2 Deben realizase pruebas de laboratorio que incluyen como minimo la medicion de lactato deshidrogenasa (LDH); acido urico, beta 2 microglobulina, transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, albumina; medicion de creatinina, hormona tiroidea; serologias infecciosas para descartar presencia de infeccion por virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis C y hepatitis B..
    No. 3 Recomendacion 3 Debe realizarse evaluacion de la funcion cardiaca mediante ecocardiograma o ventriculografia isotopica y de funcion renal mediante medicion de depuracion de creatinina en orina de 24 horas o uso de gamagrafia de filtracion glomerular. Las pruebas de funcion pulmonar estarian indicadas si se planea uso de radioterapia de consolidacion toracica
    No. 4 Recomendacion 4 Debe realizarse aspirado y biopsia de medula osea en todos los casos
    No. 4 Recomendacion 4 Debe realizarse tomografia axial computada de cuello, torax, abdomen y pelvis o resonancia magnetica nuclear en casos en que la TAC no sea posible. Para pacientes en estadio temprano (I o II) por estudios convencionales, se recomienda PET/CT.
    No. 4 Recomendacion 4 Todos los pacientes deberan ser clasificados segun el indice pronostico internacional para linfoma folicular FLIPI

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