Cuales son los procedimientos requeridos para la estadificacion de individuos mayores de 18 anos con diagnostico de linfoma B difuso de celulas grandes?

buenapractica


Que es un punto de buena practica clinica ?

"On occasion, guideline development groups find that there is an important practical point that they wish to emphasise but for which there is not, nor is there likely to be, any research evidence. This will typically be where some aspect of treatment is regarded as such sound clinical practice that nobody is likely to question it (it could be regarded as clinical common sense). These are shown in the guideline as Good Practice Points (GPP)" fuente SIGN 50


Dr. Alejandro Ospina. Miembro grupo elaborador sub-guia de Linfoma B Difuso de celula grande

El Linfoma No Hodgkin B Difuso de Celula Grande No Especificado (LBDCG) es el tipo de linfoma mas frecuente a nivel mundial, comprendiendo hasta el 20 a 30% de todos los Linfomas No Hodgkin en adultos (1,2)
El diagnostico de linfoma B difuso de celulas grandes no puede ser establecido sin la evaluacion de tejido obtenido mediante biopsia, estando recomendada la realizacion de biopsia excisional sobre otras modalidades como se presenta en otro punto de buena practica de esta guia.

Una vez se ha establecido el diagnostico, el primer paso critico es la evaluacion previa al tratamiento y la estadificacion. El sistema de estadificacion utilizado para los linfomas B difusos de celulas grandes es el propuesto en la conferencia de Ann Arbor en 1971(15) con las modificaciones de la reunion de Costwolds (16), como se muestra en la Tabla 1.

Este sistema de estadificacion refleja el numero de sitios nodales en los cuales hay compromiso y su relacion con el diafragma; la presencia o no de sintomas B (fiebre por al menos 3 dias consecutivos dada por temperatura mayor a 38,3◦C de forma aislada o mayor a 37,8◦C de forma sostenida por mas de 2 horas; diaforesis nocturna; perdida de peso inexplicable por otra causa mayor a 10% de peso corporal total durante los 6 meses previos al diagnostico) y la presencia de enfermedad extra-nodal.

Para realizar una estadificacion adecuada debe realizarse una historia clinica y examen fisico completos que incluyan: la evaluacion de todos las areas nodales, consignando en la historia la ubicacion y el tamano de las adenomegalias detectadas; inspeccion del anillo de Waldeyer; evaluacion de la presencia o ausencia de hepato-esplenomegalia o de otras masas abdominal; inspeccion de la piel y examen neurologico. La presencia o ausencia de sintomas B es de gran importancia, asi mismo como la presencia de otros sintomas que pueden sugerir compromiso de sitios especificos.

Los estudios de laboratorio que deben ser realizados de forma rutinaria incluyen un hemograma completo para evaluar las reservas de la medula osea y el diferencial de globulos blancos con evaluacion cuidadosa de la sangre periferica en busqueda de celulas de linfoma. La quimica sanguinea debe incluir evaluacion de las funciones hepatica y renal. La evaluacion de lactato deshidrogenasa (LDH) es tambien un importante indicador de actividad tumoral y se encuentra incluida en el Indice Pronostico Internacional (IPI) el cual se debe calcular en todos los casos17. Se recomienda adicionalmente realizar estudios para descartar infeccion por el virus de la Inmunodeficiencia Humana y por virus de la hepatitis C y hepatitis B.

Dado que el compromiso de la medula osea define un cambio en el estadio de la enfermedad, se debe realizar un aspirado de medula osea y biopsia con respectivos estudios de citometria de flujo e inmunohistoquimica en todos los casos. Aunque la realizacion de biopsia bilateral de medula osea aumenta la sensibilidad de deteccion de linfomas no hodgkin en un 10 a 20%, la toma de un especimen unilateral adecuado (mayor a 2 cm) es generalmente suficiente.

Otros factores pronosticos empleados son el nivel serico de β2-microglobulina3, el perfil inmunohistoquimico de las celulas tumorales (de centro germinal o no centro germinal)6, el porcentaje de expresion de Ki-677, la expresion de CD58, Bcl-29, Bcl-610, CD1010, la infiltracion de la medula osea11 y otros. Sin embargo, el efecto pronostico de estos factores se establecio antes del desarrollo del rituximab, un anticuerpo monoclonal que induce la muerte de linfocitos tumorales al unirse a la molecula de membrana CD2012. Su inclusion en el tratamiento de los linfomas de celulas B CD20 positivos, entre ellos el linfoma difuso, en combinacion con regimenes de quimioterapia convencionales basados en antraciclinas como el CHOP, ha aumentado la supervivencia sin un aumento significativo de los efectos secundarios13,14. En casos seleccionados, puede ser necesaria la realizacion de puncion lumbar para evaluar compromiso subclinico meningeo y resonancia magnetica cerebral en pacientes con alto riesgo de progresion a sistema nervioso central. La introduccion de la Tomografia Por Emision de Positrones (PET) y PET-CT es actualmente un procedimiento que se puede realizar tanto para la estadificacion como para evaluacion de respuesta. Una pregunta de esta guia da recomendaciones al respecto del uso de esta tecnica en este tipo de linfoma a donde debe el lector remitirse.
El compromiso en sitios extra-nodales por el LBDCG requiere la realizacion de estudios dirigidos que varian de acuerdo a la ubicacion. Existen recomendaciones especificas para la evaluacion de pacientes con linfomas primario del sistema nervioso central5; linfoma testicular (21,22)y linfoma gastrico (23,24,25,26)


Tabla 1. Sistema de estadificacion de Ann-Arbor con la modificacion de Costwolds

Estadio

Descripcion

I Estadio I Compromiso en una sola region ganglionar o un solo sitio extra-linfatico localizado
II Eastadio II Compromiso en dos o mas regiones ganglionares del mismo lado del diafragma
III Recuento de plaquetas Compromiso de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma.
IV Estadio IV Infiltracion difusa o diseminada de uno o mas organos extra-nodales con o sin compromiso de ganglios linfaticos. Infiltracion localizada de un organo o sitio extra-linfatico con compromiso de regiones ganglionares no regionales al mismo.
A * Sin sintomas sistemicos
B * Con sintomas sistemicos
X * Enfermedad voluminosa. Ganglio > 10 cm en el diametro maximo o tumor mediastinal > de una tercera parte del diametro interno del torax en la radiografia, medido entre T5/T6.


BIBLIOGRAFIA

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  26. RECOMENDACIONES PRELIMINARES

    No.

    Recomendacion

    No. 1 Recomendacion 1 Deben realizarse una historia clinica y examen fisico completos
    No. 2 Recomendacion 2 Deben realizase pruebas de laboratorio que incluyen como minimo la medicion de lactato deshidrogenasa (LDH); acido urico, beta 2 microglobulina, transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, albumina; depuracion de creatinina,; serologias infecciosas para descartar presencia de infeccion por virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis C y hepatitis B..
    No. 3 Recomendacion 3 Debe realizarse evaluacion de la funcion cardiaca mediante ecocardiograma o ventriculografia isotopica y de funcion renal mediante medicion de depuracion de creatinina en orina de 24 horas o uso de gamagrafia de filtracion glomerular
    No. 4 Recomendacion 4 Debe realizarse aspirado y biopsia de medula osea en todos los casos
    No. 5 Recomendacion 5 Debe realizarse tomografia axial computada de cuello, torax, abdomen y pelvis o resonancia magnetica nuclear en casos en que la TAC no sea posible. Las recomendaciones sobre la realizacion de PET-CT se indican en la pregunta correspondiente
    No. 6 Recomendacion 6 Todos los pacientes deberan ser clasificados segun el indice pronostico internacional IPI

    Por favor diligencie la encuesta respecto a las recomendaciones. Ingrese con la clave que le fue enviada a su correo electronico

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