Cuales son los procedimientos necesarios para el diagnostico de individuos mayores de 18 anos con sospecha de linfoma B difuso de celulas grandes?

buenapractica


Que es un punto de buena practica clinica ?

"On occasion, guideline development groups find that there is an important practical point that they wish to emphasise but for which there is not, nor is there likely to be, any research evidence. This will typically be where some aspect of treatment is regarded as such sound clinical practice that nobody is likely to question it (it could be regarded as clinical common sense). These are shown in the guideline as Good Practice Points (GPP)" fuente SIGN 50


Dra. Sandra Chinchilla. Miembro grupo elaborador sub-guia de Linfoma B Difuso de celula grande

El linfoma difuso de celulas B grandes es una neoplasia linfoide agresiva que si no es tratada lleva rapidamente a la muerte; pero es potencialmente curable, de ahi la importancia de realizar un diagnostico temprano y un tratamiento oportuno. Para el diagnostico se requiere de la actuacion de un grupo multi-disciplinario constituido por el medico hematologo o hemato-oncologo, encargado de la elaboracion de historia clinica completa y de la realizacion del examen fisico enfocado en la identificacion de sintomas B y la busqueda de adenomegalias y de hepatoesplenomegalia; medicos radiologos (encargados de la evaluacion de los estudios imagenologicos y de toma de muestras guiadas por imagenes), cirujanos y patologos. A todo paciente con sospecha de linfoma deben realizarse como estudios iniciales y previo al inicio de cualquier forma de terapia: cuadro hematico completo; niveles de lactato deshidrogenasa (LDH); evaluacion de la funcion renal (depuracion de creatinina o filtracion glomerular); evaluacion de la funcion hepatica (bilirrubinas y transaminasas) y pruebas serologicas para descartar infeccion por el virus de la hepatitis C, hepatitis B y prueba de elisa para VIH. Deben asi mismo realizarse tomografia axial computarizada (TAC) de torax, abdomen y pelvis para determinar la extension del compromiso ganglionar. El diagnostico confirmatorio se realiza con evaluacion de biopsia de tejido o ganglio linfatico sospechoso; no siempre los ganglios linfaticos mas superficiales y de facil abordaje son de valor diagnostico por lo que estudios imagenologicos pueden guiar al cirujano a escoger el ganglio mas representativo. Se prefiere el estudio de biopsia escisional de una adenopatia a una biopsia trucut porque los fragmentos pequenos de ganglio linfatico no permiten una adecuada valoracion de la arquitectura, caracteristica importante para establecer el diagnostico diferencial (1). La evaluacion de la biopsia ganglionar para diagnostico de linfoma difuso de celulas B grandes, requiere valoracion de las caracteristicas morfologicas e inmunofenotipo por inmunohistoquimica o citometria de flujo (muestra en fresco) y en lo posible de estudios de genetica; estos ultimos principalmente para establecer diagnostico diferencial con otras entidades como el linfoma Burkitt. Morfologicamente el linfoma difuso de celulas B grandes se caracteriza una proliferacion difusa de celulas linfoides grandes que remplazan la arquitectura de manera total y menos frecuentemente de manera parcial, con extension a los tejidos adyacentes; el tamano de los nucleos debe ser igual o mayor al tamano del nucleo de un histiocito o mas de dos veces el tamano de un linfocito normal (2). Las celulas pueden ser indistinguibles de centroblastos normales e inmunoblastos o tambien pueden mostrar caracteristicas atipicas como irregularidad en los contornos nucleares, celulas gigantes o nucleos bizarros (3). El diagnostico de linfoma difuso de celulas B grandes puede ser sospechado con la sola valoracion morfologica de la biopsia con las tinciones convencionales de hematoxilina-eosina, pero es indispensable confirmar el diagnostico con el inmunofenotipo. Las celulas neoplasicas expresan CD45 y marcadores de celulas B como CD20, CD22, CD79a y PAX5, alrededor del 50% de los casos expresan la proteina BcL2 (4,5); la expresion de los marcadores CD10, BcL6 y MUM1 es variable, esta descrita la expresion de CD10 en 20 a 40% de los casos (3,6), de BcL6 en aproximadamente 60% de los casos (7) y de MUM1 en 35 a 65%(2,8). Existe una clasificacion inmunofenotipica del linfoma difuso de celulas B grandes utilizando los marcadores CD10, BcL6, MUM1 en originado en celulas de tipo centrogerminal y no centrogerminal (Algoritmo de Hans) (9), casos con expresion de CD10 en mas del 30% de las celulas y casos BcL6 positivos / MUM1 negativos son clasificados como de tipo centrogerminal; los casos restantes se clasifican como de tipo no centrogerminal. Pocos casos expresan el marcador CD30 (2), principalmente en la variante anaplasica y aproximadamente 5 a 10% de los casos expresan CD5 (10) constituyendo un subgrupo de la entidad (linfoma difuso de celulas B grandes CD5 + de novo). El indice de proliferacion celular medido con el marcador Ki67 es alto, usualmente mayor del 40% y menor de 80% aunque en algunos casos puede alcanzar 90 a 100%. (2,3) Dentro de las alteraciones geneticas descritas en el linfoma difuso de celulas B grandes se encuentran rearreglos clonales en los genes de las cadenas pesadas y livianas de inmunoglobulinas, mostrando principalmente hipermutaciones somaticas en las regiones variables (2). Por encima del 30% de los casos muestran anormalidades en la region 3q27 del gen BcL6, siendo la translocacion mas frecuente. Translocacion del gen BcL2 ocurre en 20 a 30% de los casos y rearreglos de MYC en menos de 10% de los casos (2,3). Translocaciones de los genes BcL6, BcL2 y MYC se pueden realizar en nuestra medio con muestra en fresco o tejido parafinizado y son de utilidad para establecer diagnostico diferencial con linfoma burkitt y linfoma doble hit.



BIBLIOGRAFIA

  1. Martelli M, Ferreri AJM, Agostinelli C, Di Rocco A, Pfreundschuh M, Pileri S a. Diffuse large B-cell lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol [Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2013 Aug [cited 2014 Jan 26];87(2):146–71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375551
  2. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri S, Stein H, et al. WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. WHO Classification of tumorsof Hematopoietic and Lymphoid Tissues. 2008.
  3. CAki H, Tuzuner N, Ongoren S, Baslar Z, Soysal T, Ferhanoglu B, et al. T-cell-rich B-cell lymphoma: a clinicopathologic study of 21 cases and comparison with 43 cases of diffuse large B-cell lymphoma. Leuk Res [Internet]. 2004 Mar [cited 2014 Jan 26];28(3):229–36. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0145212603002534
  4. RECOMENDACIONES PRELIMINARES

    No.

    Recomendacion

    No. 1 Recomendacion 1 Es necesario en lo posible obtener una muestra de tejido mediante biopsia excisional con el fin de garantizar la adecuada definicion de la arquitectura tumoral y la definicion del grado citologico. En casos en que este tipo de biopsia no sea posible, una biopsia con aguja gruesa guiada por imagenes puede ser adecuada. En ningun caso el diagnostico definitivo debe basarse en una biopsia por aspiracion con aguja fina
    No. 2 Recomendacion 2 Es indispensable la realizacion de estudios de inmunohistoquimica para hacer el diagnostico definitivo..
    No. 3 Recomendacion 3 La realizacion de pruebas de citogenetica molecular en tejido tumoral fresco puede ser de utilidad en algunos casos seleccionados.

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