Cuál es el esquema de tratamiento con mejores resultados en términos de supervivencia global y libre de evento, en pacientes con linfoma B difuso de células grandes primario del mediastino?


ESTRUCTURA PICO

Exposicion o Intervencion

Comparacion

Desenlaces

Individuos mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de Linfoma B Difuso de células grandes primario del mediastino
  • Otros esquemas con o sin rituximab
  • Otros esquemas con o sin radioterapia
Quimioterapia CHOP
  1. Supervivencia global
  2. Supervivencia libre de enfermedad
  3. Supervivencia libre de evento
  4. Eventos adversos
  5. Mortalidad relacionada con el tratamiento

Introduccion / Justificacion

El Linfoma No Hodgkin B Difuso Primario Mediastinal (LBPM) es un tipo de Linfoma No Hodgkin que se origina en el mediastino presumiblemente originado a partir de células B residentes en el tipo y el cual es reconocido por la clasificación del 2008 de tumores hematopoyéticos como una entidad con manifestaciones clínicas, inmunofenotípicas y genotípicas distintivas (1).
Es una enfermedad poco frecuente que representa entre el 2% a 3% de todos los linfomas y cerca del 6% al 10% de los casos de linfoma B Difuso de célula grande (LBDCG) y afecta de manera características a mujeres jóvenes que debutan con una gran masa mediastinal y frecuentemente el desarrollo de síndrome de vena cava superior (2). Típicamente la masa, originada en el timo, produce de forma temprana síntomas producto de la compresión de estructuras vecinas asociándose con disnea y tos.

La severidad y rapidez de instauración de las manifestaciones clínicas deriva en una consulta en general temprana y a que más del 80% de los casos se presenta en estadio I o II al momento del diagnóstico. Los sitios iniciales de extensión de la enfermedad son las estructuras del tórax y en una tercera parte de los casos se presenta extensión directa al pulmón, tórax, pleura y pericardio, con presencia de derrame pleural o pericárdico asociado (3). El pronóstico de la enfermedad ha sido reconocido como variable pero en general y en la era anterior al uso del rituximab su pronóstico era considerado desfavorable siendo reportado en series de casos de pacientes tratados con quimioterapia CHOP seguido de radioterapia una supervivencia a 5 años de 65% (2).

El uso de esquemas de tratamiento más intensivos como MACOP-B o VACOP-B y otras combinaciones han sido reportados con tasas de respuesta superiores al CHOP. Así mismo, el uso de radioterapia mediastinal como parte de la estrategia de consolidación de la respuesta obtenida al tratamiento, ha sido considerada una parte central del tratamiento (4). Existe evidencia sin embargo que el tratamiento con quimioterapia combinada con rituximab puede mejorar las tasas de respuesta y la supervivencia y de forma reciente se ha encontrado que con la utilización de esquemas infusionales con ajuste dinámico de la dosis de quimioterapia ciclo a ciclo de acuerdo a un plan establecido y con la adición de rituximab, podría ser posible evitar la radioterapia sin comprometer el pronóstico y lograr altas tasas de respuesta y supervivencia (3,5,6). Definir cual es el tratamiento de primera línea que ofrece mejores resultados en términos de respuesta y supervivencia es complejo dada la naturaleza de los estudios y la baja prevalencia de la enfermedad.

Para responder adecuadamente esta pregunta se llevo a cabo una búsqueda estructurada de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y si la evidencia era insuficiente estudios observacionales cuyos resultados se presentan a continuación.

Bibliografia

  1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri S, Stein H, et al. WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. WHO Classification of tumorsof Hematopoietic and Lymphoid Tissues. 2008.
  2. Martelli M, Ferreri AJM, Johnson P. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol [Internet]. 2008 Dec [cited 2014 Oct 28];68(3):256–63. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18774728
  3. Aoki T, Izutsu K, Suzuki R, Nakaseko C, Arima H, Shimada K, et al. Prognostic significance of pleural or pericardial effusion, and the implication of optimal treatment in primary mediastinal large B-cell lymphoma: a multicenter retrospective study in Japan. Haematologica [Internet]. 2014 Sep 12 [cited 2014 Oct 28]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25216682
  4. Zinzani PL, Stefoni V, Finolezzi E, Brusamolino E, Cabras MG, Chiappella A, et al. Rituximab combined with MACOP-B or VACOP-B and radiation therapy in primary mediastinal large B-cell lymphoma: a retrospective study. Clin Lymphoma Myeloma [Internet]. Elsevier Inc.; 2009 Oct [cited 2014 Oct 28];9(5):381–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19858058
  5. Hamlin PA, Sloan M, Cancer K, Cornell W, College M, York N. Evolving Treatment Paradigms for Primary Mediastinal Diffuse Large B-Cell Lymphoma. 2014;32(17):1751–3.
  6. Dunleavy K, Pittaluga S, Maeda LS, Advani R, Chen CC, Hessler J, et al. Dose-adjusted EPOCH- rituximab therapy in primary mediastinal B-cell lymphoma. N Engl J Med [Internet]. 2013 Apr 11 [cited 2014 Jan 26];368(15):1408–16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23574119
  7. Coiffier B, Thieblemont C, Van Den Neste E, Lepeu G, Plantier I, Castaigne S, et al. Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-CHOP to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: a study by the Groupe d’Etudes des Lymphomes de l'Adulte. Blood [Internet]. 2010 Sep 23 [cited 2014 Oct 10];116(12):2040–5. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2951853tool=pmcentrezrendertyp e=abstract
  8. Rieger M, Osterborg a, Pettengell R, White D, Gill D, Walewski J, et al. Primary mediastinal B-cell lymphoma treated with CHOP-like chemotherapy with or without rituximab: results of the Mabthera International Trial Group study. Ann Oncol [Internet]. 2011 Mar [cited 2014 Oct 28];22(3):664–70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20724576

Resultados de la busqueda y estudios seleccionados

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Resumen de la evidencia

Calidad de la evidencia

Se realizó una búsqueda sistemática de literatura para cada una de las combinaciones de tratamiento a evaluar, con el objetivo de determinar el tratamiento más efectivo y seguro, en individuos mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de linfoma B difuso de células grandes primario de mediastino. La estrategia de búsqueda utilizada para la ubicación de las revisiones sistemáticas y de los estudios primarios se encuentra en el anexo 4 de la GPC. El proceso de selección de la evidencia se encuentra en el anexo 5 de la GPC. Para calificar la calidad de la evidencia se evaluó el riesgo de sesgo con la herramienta SIGN para revisiones sistemáticas o para ensayos clÍnicos controlados (ECAs) . El resultado de ésta última evaluación se encuentra disponible en el anexo 4 de la GPC.
La búsqueda inicial no identificó ninguna revisión sistemática de calidad aceptable una vez calificada con la herramienta SIGN y se procedió entonces a la búsqueda de estudios primarios. La búsqueda arrojó 433 estudios y después del proceso inicial de selección por título y resumen y luego por texto completo, se incluyó un ensayo clínico aleatorizado fase III publicado en el año 2002. Debido a las características de la evidencia identificada la cual corresponde a un estudio de la era previa al uso de rituximab y a las características del ensayo clínico, se realizó una búsqueda de estudios observacionales de los cuales se presenta el resumen de manera narrativa.

texto_completo


RECOMENDACIONES PRELIMINARES

No.

Recomendacion

No. 1 Recomendacion 1 La adición de rituximab al tratamiento con quimioterapia en pacientes con Linfoma B Difuso Primario del mediastino mejora las tasas de respuesta y supervivencia y su uso se recomienda.
No. 2 Recomendacion 2 La utilización de esquemas intensificados de quimioterapia combinados con rituximab son superiores a esquemas convencionales y su uso se recomienda.
No. 3 Recomendacion 3 El tratamiento con un esquema infusional de quimioterapia (DA-R-EPOCH) sumado a rituximab ha mostrado altas tasas de respuesta y supervivencia global y libre de enfermedad en estudios observacionales. Su utilización debe ser discutida en el consenso.
No. 4 Recomendacion 4 La evidencia respecto a la consolidación con radioterapia mediastinal es insuficiente para formular una recomendación y debe ser discutida en el consenso

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